一系列创新药品的政策让中国医药产业为之兴奋。
7月1日，国家医保局与卫健委共同发布了《关于推动创新药高质量发展的相关举措》，其中具体阐述了对于创新药物研发、审批、医院内应用以及多元化支付方式的全过程扶持，旨在达成“切实支持创新、支持特色创新”的宗旨。
业界广泛关注的核心议题“丙类目录”终于获得了官方的明确答复。国家医疗保障局医药管理司的负责人黄心宇指出，为了满足多层次医疗保障体系不断发展的需求，此次发布的《措施》中特别增加了商业健康保险领域的创新项目目录。
依照国家医保局的规划，本年度国家药品谈判将确保医保药品目录与商业保险创新药品目录的申报和调整同步进行。企业有权自主决定向任一目录提交申请，亦或同时向两个目录提交。然而，企业需留意，商业保险创新药品目录也将实施动态更新，需综合考虑并妥善处理商业保险创新药品目录与医保药品目录之间的衔接工作。
今日午后，2025年度的医疗保险药品目录修订计划《征询意见稿》正式对外发布，标志着每年一度的国家医疗保险药品谈判活动正式拉开帷幕。
双目录同时申报
商保目录是推荐，并非“强制”
今年，“丙类目录”成为了公众讨论的焦点，它有望破解创新药物多元化支付的问题。然而，关于其具体执行方式，行业内部普遍存在猜测，而官方至今尚未公布任何相关信息。
国家医保局此次明确指出，创新药目录的编制工作将由其负责牵头，企业需同步提交申报材料，此举旨在减轻企业负担，同时彰显商业保险公司在市场中的主体角色。在方案编制、专家评估、价格谈判等关键步骤中，保险领域的专家们将积极参与，他们在药品准入和价格谈判方面具有显著的影响力。
在国家医保目录的基础上，商保创新药目录特别强调收录那些在临床应用中价值显著、能显著提升患者福祉，并且其费用超出了基本医保报销范畴的创新药品。
在实际操作中，商保创新药目录所列药品系推荐性纳入，非强制性要求。有了解目录规则的人士指出，各类商业保险属于市场行为，它们在产品设计的定位和参保人数上各有差异，因此，商保目录中创新药的价格也是通过与多家保险公司的协商来确定的。
国家医疗保障局将向符合标准的商业健康保险提供数据共享、结算清算等领域的合作帮助。未来，将逐步推进医疗保险与商业保险的协同监管，确保商业健康保险资金得到合理运用，维持商业保险的稳定运行，同时还要协调完成商业保险创新药品目录与医疗保险目录的对接工作。
商保创新药目录作为一个新兴事物，有待在实践过程中不断深入挖掘。国家医保局的相关人员明确表示，面对临床需求的持续演变，商保创新药目录必须进行灵活的调整。
目前明确的是，商保创新药允许医疗机构自行申报特例单议，并且这类药品不会被纳入按病种付费的范畴。此外，商保创新药目录中的药品也不包含在基本医保的自费率指标之内，同时也不在集采中选可替代品种的监测范围内。
关于商业保险创新药物的临床应用，本《措施》明确指出：可以依照规定直接纳入挂网销售，确保联审联办机制的有效实施，并采取申报前沟通、简化申报材料、缩短审批流程、实现省际间快速协作等多项扶持政策。
谈判10-11月公布结果
《征求意见稿》一经公开发布，标志着2025年度的国家谈判工作正式拉开帷幕。
健识局需留意，此次发布的国家医保药品目录涵盖了2025年的国家医保目录内容，以及商业健康保险创新药品目录的调整申报事项，还包括医保谈判药品续约的相关规则。
今年国家讨论的药品涵盖自2020年1月1日起至2025年6月30日止，那些获得批准并上市的新通用名药品，或者其适应症、功能主治有显著调整的药品，同时，这些药品还需具备针对此次变更所获得的药品批准证明文件。
今年新增了商业保险创新药目录，因此基本目录的调整与商保目录的编制工作将同时展开。企业需留意：参与价格谈判的创新药需依照模板提交相关材料，专家将对这些材料进行测算和评估，并据此提出价格谈判的评估建议。此外，国家医保局还将组织企业进行现场的价格谈判，对于谈判成功的药品，将纳入商业保险创新药目录中。
专家们，他们由相关部门、行业学会、商业保险机构以及省级医疗保障部门和人力资源社会保障部共同推荐，是商业保险创新药目录的参与者。他们的主要职责是对拟新增至商保创新药目录的药品进行复核评估，并据此形成最终的推荐意见。
专家评审建议，对于既可纳入基本目录，又可纳入商保创新药目录的药品，需优先进行基本目录的谈判；若谈判未能成功，则需进入价格协商阶段。预计谈判结果将在今年的10月至11月期间确定。
今年的药品续约规则依旧实行简化流程。《征求意见稿》中规定，若独家品种在协议期间内，其纳入支付范围的药品费用总额未超出预算的200%，并且未来两年内
国家医保局的数据揭示，自2018年起，已有149种创新药物被纳入医保范畴，这一比例占到了新增药品总数的17%。截至目前，协议期内的药品谈判已经使医保基金支出达到了4100亿元，同时推动了药品销售额超过6000亿元。至于2025年哪些药物能够入选，哪些创新药将进入商保目录，健识局将持续进行跟踪报道。
撰稿丨雷公
