某家医院急诊科，在上午九点钟，接诊了一位患有广泛急性心肌梗塞的患者。经医生细致检查，随即下达了医嘱，包括实施心电监护、进行高流量氧气吸入、开展溶栓治疗，以及通过静脉途径给予其他必要药物。
护士小张立刻按照医嘱搭建了静脉通道，给患者输送了氧气，同时实施了心电图监测。时间流逝了一个小时，患者的病情并没有得到改善。护士长得知有重症患者到来，急忙前往病房查看，到达病房后，发现患者使用的氧气湿化器内并无气泡溢出。经过检查，发现吸氧管连接的接口有误，她迅速更换了接口，湿化器内这才开始咕嘟咕嘟地冒出气泡。
此刻，家属目睹了整个过程。两小时过后
医生在病人入院时已向家属说明，患者所受梗塞范围广泛，生命垂危，且逝者家属系本院员工，若非如此，一场不可避免的医疗争议恐怕会持续不断。
案例分析
随后，科内开展了讨论，对事件产生的原因进行了深入剖析，并得出以下几项结论：
1、病人病情较重，值班护士紧张，匆忙中接错了接头。
护士在进行吸氧的过程中，未能严格按照氧气吸入的规范流程执行，她没有对氧气是否泄漏进行核实，就匆忙为患者戴上了鼻导管。
医院近期更换了吸氧装置的湿化瓶，采用的是可重复使用的类型。然而，为了防止病人在吸氧过程中感染，同时减轻护士的工作负担，医院购置了新型的一次性吸氧湿化装置。由于这种一次性装置与原有的流量表不匹配，厂家特地在流量表上增设了一个转换接头，以便两者能够顺利适配。改装后的流量表原本连接吸氧管的部分并未完全封闭，这给护士误接接头埋下了潜在的风险。
医院引入了新的吸氧设备，但院方并未组织统一培训，导致护士们未能熟练掌握其操作方法。
此事件令护理团队深感愧疚，因为一个本应熟练且简便的操作，在重症患者身上却出现了差错。尽管患者的离世并非仅因缺氧，但吸氧对于心肌梗死患者而言，是至关重要的治疗措施之一。已发生的事故无法逆转，采取有效措施防止类似事件再次发生才是当务之急。
措施
为此，医院护理质控小组制定了一系列的措施：
以该案例作为护理质量问题的教学素材，向全院护理团队进行分享，并对其他科室工作人员进行警示，以防类似问题再次出现。
全院护士接受了氧气吸入、心肺复苏、除颤术等关键抢救技能的专项培训，随后进行了严格的考核，旨在确保她们能够熟练运用这些技能，从而保障抢救工作的流畅进行。
3、管理人员深入科室，跟踪护士，监督各项操作按流程进行。
与生产商取得联系，对流量计进行进一步的改造，设法封闭原有的接口，彻底消除潜在的安全风险。
医院新购置的各类设备、医疗器材及卫生用品等，必须首先组织相关培训，确保所有人员都能熟练操作，方可投入临床使用。
护士的敬业态度同样至关重要，她们在工作中应当养成严谨、镇定、理智、自律的职业素养，遇到突发状况或紧急情况时，应保持冷静处理，以防在慌乱中犯下错误。
护理工作者应当秉持严谨核对、规范执行、冷静处置、理智交流、追求卓越的原则，将其作为我们的行动指南。
