7月1日，《支持创新药高质量发展的若干措施》正式公布，随后国家医保局出台了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》等相关文件，并向公众广泛征集意见。社会各界人士可在2025年7月7日（星期一）17:00之前，通过适当渠道提交自己的意见和建议。
这预示着2025年的国家药品谈判即将拉开序幕。与以往年份有所区别的是，今年的商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）也将同步开启申报程序，着重收录那些创新性高、临床价值显著、患者受益明显且超出了基本医保覆盖范围的创新药物，并建议商业健康保险、医疗互助等多元化的医疗保障体系予以参考和应用。
上海市卫生和健康发展研究中心的主任金春林在接受21世纪经济报道记者采访时指出，今年的目录调整与往昔相较，呈现出诸多新特点。首先，新增了商业保险创新药目录，企业因此拥有了两种选择，这对创新药的发展起到了显著的促进作用。其次，评审所需的材料今年均需通过线上提交，这也使得对材料准确性的要求更为严格。再者，今年的评审更加注重差异化，不仅关注药品是否具有真实创新，还考察其是否能够满足多样化的临床需求，这一点在评审中具有很高的加分价值。
除此之外，目前医保资金正面临持续的紧张状态，并且随着众多新药的相继问世，医保资金的整体规模受到进一步压缩。因此，在价格管理方面，不得不采取更为严格的措施，以确保仅能支持少数真正具有创新性的产品。而对于那些模仿创新的产品，价格方面则不会给予特别的优待。金春林如此补充说明。
药品目录迎来调整
自国家医保局自2018年设立以来，不断对医保目录的调整机制进行精简与完善，将调整周期由原先的最长8年缩短至1年，并将准入方式从专家的挑选转变为企业的主动申报，申报的重点集中在近5年内新上市的药品上。在医保目录中新增的药品品种中，近5年新上市的药品比例从2019年的32%上升到了2024年的98%。
2025年的医保目录更新仍旧集中关注在2020年1月1日至2025年6月30日期间（包括当日批准）新上市的药品。这些药品需满足临床必需、安全性高、疗效显著以及价格公道等基本要求，方可被纳入医保药品目录。值得注意的是，相较于去年，今年在目录内的西药和中成药方面，不再特别强调“所有目录内西药和中成药均属于调整范围”，而其他方面的规定与以往相近。
业内专家向21世纪经济报道记者指出，实际上，是否突出“所有”这一概念并非至关重要，只要将“须申报后方可调整”及“调出目录重点考虑的情形”解释明白，那些需要调整的产品基本上都已包含在内，而对于这些情况之外的产品，变动也相对较少。
值得注意的是，近段时间以来，创新药物在支付方面的问题引起了业界的广泛关注。在2025年的政府工作报告中，提出了构建商业健康保险创新药物清单的设想，旨在促进创新药物的发展。而今年，国家医疗保障局正稳步推进商业健康保险创新药物清单的编制工作。
依据本方案规定，对于在2020年1月1日至2025年6月30日这一时间段内，由国家药品监督管理局批准并正式投放市场的新通用名药品，亦或是截止至2025年6月30日之前，由国家药品监督管理局批准并投入使用的罕见病治疗药品，这些具有独占权的药品，均可独立申请进入商业保险创新药品目录，或者选择同时申请加入商业保险创新药品目录与基本药品目录。
此外，《谈判药品续约规则（征求意见稿）》在2025年版本中，与去年版本相较，“纳入常规目录管理”这一章节中，删减了满足条件的一项，即“连续两个协议期均未对支付标准和支付范围进行调整的独家药品”。在“重新谈判”这一环节的资格要求中，明确指出依据现行的药品注册管理规范和分类标准获准的Ⅰ类化学药品、Ⅰ类治疗性生物制品以及Ⅰ类中药，尽管它们满足了简化续约的条件，企业仍需依照规定流程，主动提出申请，并通过谈判来确立支付标准的药品种类。相较往昔，这一要求中已不再包含“3类中药”的内容。
针对这一问题，相关行业专家向记者透露，一个协议期限为两年
商保专家具有重要决策权
依据工作部署，2025年的目录修订被细分为五个步骤：筹备、提交申请、专业评估、协商以及结果发布。具体来看，6月至7月是筹备阶段；7月则是提交申请的时间；8月至9月进入专业评估环节；9月至10月是协商、竞价或价格谈判阶段；而10月至11月则是公布最终结果的时间点。此外，目录的修订工作与商业保险创新药品目录的编制工作并行推进。
因此，相较于往昔，各个阶段都将对商保创新药目录的编制进行新的工作部署。具体来说，在申报环节，针对符合特定条件的药品，将进行形式上的审核。而在专家评审环节，那些计划纳入商保创新药目录的药品名单，将提交给商保评审专家进行复核，并最终形成意见。
此外，在谈判环节中，涉及价格谈判的商保新型药品需依照既定模板提交相关资料。专家们会对这些资料进行测算和评估，并据此提出关于协商价格的评估建议。随后，将组织企业进行现场的价格谈判。若谈判成功，该药品将被纳入商保创新药目录，并与之签订协议。至于协商的具体规则和协议条款，将在充分征求各方意见的基础上，另行制定。
专家评审建议，对于那些既可纳入基本目录又可进入商保创新药目录的药品，应当优先进行基本目录的谈判；若谈判未能成功，则需进入价格协商阶段。
7月1日的新闻发布会上，国家医保局的相关负责人明确表示，与医保目录的调整有所区别的是，商保创新药目录的编制将充分考虑到商业健康保险公司的市场主体角色。在制定方案、专家评审以及价格谈判等各个阶段，保险公司及行业内的专家们将积极参与。在这些环节中，商业健康保险专家对于药品是否能够被纳入商保创新药目录以及价格谈判拥有关键性的决策权。
此次发布的《工作方案》在专家构成方面有所说明，参与商保创新药目录调整的专家主要来源于多个渠道，包括相关部门、行业学会协会、商业保险公司以及省级医保部门和人力资源社会保障部门，他们均通过推荐的方式参与其中。
评审小组由精通商业保险管理的专业人士构成，他们主要承担对拟纳入商保创新药目录的药品进行复核评估，并形成最终的评审意见。价格评估团队由商业保险领域的专家和药物经济学专家共同组成，他们的任务是就相关药品提出价格谈判的建议。而价格谈判专家则由商保领域的专家和医保部门的代表共同组成，他们主要负责与药品生产企业就药品价格进行面对面的谈判。
业内众多专家向21世纪经济报道的记者透露，政策的出台促使保险公司由原先的被动支付者转变为医疗生态的共建者，并将商业保险从“事后赔偿”的模式转变为“全程参与”的新模式。这一转变也导致保险行业的专业人员在进行目录制定时，能够提出更为专业和贴近实际的建议，从而使目录的设置更加符合商业保险可持续发展的要求。
商保领域的专家参与药品定价讨论，有助于更精确地估算药品的成本和潜在风险，从而科学地设定保险费率，改善定价策略，防止因新药定价失当而引发过高的赔付风险，进而增强企业的运营稳定性。实际上，该政策赋予了保险公司专业能力以更大权限，进而使得保险公司能够与制药企业、医疗机构深化战略合作，积极构建商业保险在医保改革进程中的定位，实现从“补充角色”向“协同治理者”的转变。
图片/21图库
排版/许秋莲