原计划进行阑尾切除手术，然而在手术过程中，医生意外地切除了患者的输卵管。对此，6月27日，香港特别行政区政府官方网站发布了一则关于“医疗风险警示事件”的通报。
该事件发生在一家名为明爱的公立医院。一位48岁的女性患者因腹部疼痛前往医院就诊。在实施微创阑尾切除手术过程中，该院的医生误将患者右侧的输卵管当作阑尾进行了切除。手术后的第五天，检查结果显示，原本应该被切除的病变阑尾依然存在于患者体内。
在医学领域，手术位置的失误被视为绝对不能容忍、不可宽恕的医疗错误。“医法汇”的创始人、北京天霜律师事务所的合伙人张勇律师在接受“医学界”采访时指出，这一情况表明涉事医院并未切实遵守和执行有关医疗质量和安全的相关规定，手术安全核查等医疗流程上存在明显的缺陷。
该医院已向患者及其亲属表达了歉意，同时组建了一个由五名非本机构专家构成的“原因剖析小组”，并保证在八周内提交详尽报告及改进措施。
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术后5天，发现切错了
香港特别行政区政府网站发布消息，指出该名女性患者于本年6月17日因腹部疼痛症状，被送至香港明爱医院的外科病区接受治疗。
次日进行的腹部CT扫描结果显示，患者存在早期阑尾炎、轻度结肠炎症状，并在右侧输卵管附近发现了一个微小的囊肿。
通报中指出，在CT检查的当晚，患者接受了紧急的手术治疗，手术过程采用了腹腔镜微创技术进行阑尾切除。在手术过程中，手术区域出现了渗血现象。经过妥善处理，发现患者右侧的输卵管附近囊肿出现了撕裂。
手术过程中，主刀医师立即邀请了资深副顾问医师（该医师为高级别专科医生，从业经验至少十年），同时咨询了其他医院妇产科领域的专家，经过综合考虑，最终决定不对囊肿进行切除手术，而是仅进行止血处理。手术结束后，被切除的组织样本随即被送往病理科进行详细检查。
术后患者的病情曾经保持平稳。然而，到了6月23日，也就是手术后的第五天，这位女性患者开始出现低烧症状，并且腹痛的情况变得更为严重。经过重新进行CT检查，结果显示她的阑尾仍然留在体内。
6月25日傍晚时分，病理检查的结果揭晓，确认了手术中移除的是输卵管，而不是阑尾。
明爱医院对该事件表示了极大的关注。在6月26日的清晨，医院向患者及其家属进行了详细的说明，并表达了诚挚的歉意。紧接着，医院迅速安排了手术以切除病变的阑尾。手术过程顺利进行，医护人员一直持续对患者的术后康复情况进行了严格的监控。
该院在事件发生后，已利用“早期事故通报系统”向香港医院管理局相关机构进行了信息报告。此外，一个专门针对此事的外部调查小组已经成立，并计划在8周时间内完成详尽的调查报告，随后将提出相应的改进措施。
医疗风险警示事件通报
香港明爱医院创设于1964年，性质上属于公立医疗机构。根据香港医院管理局的通报，该医院向住院和门诊病人提供了全方位的急诊、康复、日间照料以及社区医疗服务，受益人群主要包括老年、低收入群体以及新到香港的移民。
该院近期在3月份遭遇了一次“误喂餐”事件。一位本应接受“软食”治疗的75岁男性患者，不幸被误喂了“常规饮食”，导致窒息，尽管经过紧急救治，但最终未能挽回生命。这一事件在当地引起了广泛关注。
明爱医院领导在餐食错误事件发生后，向公众媒体披露了相关情况，并公开道歉。/图片来源：看看新闻
为何会发生错切事件？
关于之前发生的输卵管错切事故，明爱医院在初步调查结束后，产生了疑虑，认为可能是手术区域附近存在组织粘连，这导致了医生将输卵管误判为阑尾。
知名的三甲医院胃肠外科的主任医师，同时也是网络上的知名医生“温柔医刀”，向《医学界》杂志阐述道
在腹腔结构复杂、组织结构无法完全显现的情况下，区分两者的困难程度会显著提升。
确实存在一定的误解可能性，有人可能会将输卵管误认为阑尾，反之亦然，这种错误可能导致在手术中误将其中一个器官切除。据专家所述，此类情况在临床实践中确实有过发生。
二十多年前，《长春晚报》曾对此类病例进行了报道，提及某家知名的三甲医院为一位44岁的女性实施了阑尾炎手术。手术后的病理检查结果显示，送检的组织并非阑尾，而是右侧的输卵管。
2006年4月20日，湖北省随州市曾都区人民法院作出裁决，判定一家私立医院因误将患者输卵管误诊为阑尾炎并实施切除手术，须向该患者支付包括经济损失和精神赔偿在内的总金额12310.81元。
有些病例将输卵管的问题误诊为阑尾炎。《海南医学》杂志中提及，四川两家医院在2008年2月至2013年4月期间，共接诊了56名被错误诊断为急性阑尾炎的妇科急性腹痛患者。在这些误诊病例中，排名第二的误诊病种是右侧输卵管囊肿。
香港医疗卫生界立法会议员林哲玄就相关事件作出强调，他指出，存在一种“完善的”解剖学方法，可以准确地区分输卵管与阑尾。
“温柔医刀”向“医学界”传达了这样一个信息：预防手术失误的关键因素众多。首先，在思想上必须给予高度重视，始终保持警觉，如此一来，此类错误便不易发生。
其次，他强调在手术切除之前，务必将周边的组织结构进行充分分离，确保器官的完整形态得以充分展现，以便准确识别，减少误判的可能性。最终，通过不断观察和实践，随着经验的积累，犯此类错误的概率自然会逐渐降低。
“手术部位错误，是外科医生最可怕的噩梦”
在该事件中，担任主刀的医生正在接受高级外科专业培训，这一职业背景同样受到了广泛的关注。
《南华早报》报道，香港社区组织协会的彭鸿昌干事指出，这一现象反映出医院在人员配置与监督管理上存在不足之处。
香港外科医学院的资料显示，香港的外科医生专业培训被划分为两个主要阶段：基础阶段和进阶阶段。其中，基础阶段与我国住院医师规范化培训相似，为期两年。经过定期的评估和中期考试，合格的医生可向香港外科医学院提出申请，以参加进阶培训，即外科专科医师规范化培训。
这种（腹腔镜下微创阑尾切除术）手术是否适宜由一名正在专科培训阶段的医生独立执行？医院是否依照医生的专业水平和资质，为手术操作配备了合适的人员？彭鸿昌指出，这一情况或许反映出当地公立医院资深医生的大量流失，同时，年轻医生又缺少有效的指导和监督。
林哲玄透露，该主刀医师的执业年限大约在3至4年之间，已积累了一定的手术操作经验。然而，对于为何同场的副顾问医生未能察觉到问题，还需等待其作出解释后，我们才能作出相应的判断。
他还特别指出，外科医生们务必遵循解剖学的根本原则，并在工作中遇到任何疑问时，应及时向上级专家寻求指导。
手术部位出错的情况时有发生，这种情况往往源于极大的责任心缺失。张勇对前述事件进行了分析，他指出，此类问题与手术核查制度的不完善、医院管理上的疏忽等因素密切相关，参与其中的每一位操作人员都有可能承担相应的责任。
《质量与患者安全联合委员会期刊》2023年4月发布的文章指出，2022年，众多医院自发上报的1441起重大医疗事故中，手术部位错误的比例达到了6%。其中，骨科领域占比最高，达到35.3%，神经外科紧随其后，占比22.1%，而泌尿外科则以8.8%的比率成为另一个高发区域。
文章揭示了几个关键原因，这些原因涵盖了：未能遵循医疗质量安全的基本准则；手术前未仔细查阅病历资料；手术方式或术后管理存在错误；各类记录存在不一致性；已知的并发症或技术难题；医疗服务提供者之间缺乏有效的沟通。
社论指出，手术部位出错乃外科医生梦魇，“一旦此类事件发生，医院必须立即启动调查程序，深入剖析其根本原因，并积极寻求有效的解决方案。”
香港明爱医院方面明确指出，他们已责令外科部门对腹腔镜手术的各个环节进行重新审视，这包括但不限于人员调配、任务分配以及管理指导等方面。同时，医院还将对一线医护人员进行强化培训，旨在确保手术相关事务得到妥善处理，并保障患者的安全。
明爱医院新闻稿中披露的根源分析委员会名单
近些年，香港的医疗场所因多次发生严重的医疗失误而频繁成为焦点。特别是在去年的2月26日，一位女性病人在香港屯门医院因样本错误导致误诊，被诊断为患有子宫内膜癌，并因此接受了不必要的子宫和卵巢摘除手术。
在同年的5月，香港医院管理局公布，确认在样本处理过程中出现了失误，并承诺将改进样本管理和加强人员培训等环节。随后，该局设立了“公立医院系统管理检讨委员会”。医管局主席范鸿龄表示：“全面审查，简言之，就是对医管局的治理进行一次全面的体检。”
他在随后的讲话中提到，蛇年标志着医管局改革的启动，预计在今年6月底之前，将着手实施公立医院管理系统审查委员会所提出的31条建议。一旦发生医疗事故，将成立“原因分析小组”，对全部事实进行梳理，并向患者或其家属进行说明，最终对外公布相关信息。
校对：臧恒佳
