2025年7月3日，北京市的“医保+商保”清分结算中心在全国范围内正式启动并投入运营，这一举措标志着依托国家医保数据升级而研发的八款新型商业健康保险产品正式进入市场流通。
我国商业健康保险领域存在诸多难题，其中一点便是商保企业难以获取高质量、高密度、全面覆盖的数据。这一状况使得信息不对等、信任缺失、营销验证成本上升以及理赔流程繁琐等问题随之而来，严重制约了行业的发展。
为确保“医保与商保”的协同运作，前日7月1日的下午，关于2025年医保目录修订的若干方案正式公布，并开始向社会各界广泛征集意见。
医疗保险制度对符合特定条件的商业健康保险产品，提供了数据共享、结算清算等方面的帮助与支持。此举措由摄影师辛颖进行拍摄记录。
今年的医保目录更新较往届推迟了启动时间，这主要是因为需要与商业健康保险药品目录（以下简称“商保目录”）的启动同步进行。我国国家基本医疗保险目前设有甲类和乙类两种药品目录，涵盖了3000多种药品。目前迫切需要的是，能够报销部分昂贵的创新药物，以此来为患者提供医保无法覆盖的高价药物报销支持。
本次商保目录药品筛选所涉及的，均为创新性高、临床效用显著、对患者益处明显的药品，尽管如此，由于价格高昂，这些药品尚未被纳入甲、乙类目录。这标志着商保在医疗领域的深入拓展，同时也是对国家基本医疗保险体系的有力补充。
一套全新的规则正在形成之中，标志着我国药品保障体系正式迈入“基本医疗保险+商业保险药品目录”的双轨并行阶段。
No.1
国家医保数据向商险敞开
与商保公司共享数据，早有苗头。
2024年12月，国家医疗保障局正式对北京市西城区进行了授权，使其成为国家“医保与商业保险相结合”的清算和结算试点中心。这一试点项目是国家部委首次授权的，旨在实际应用中开发公共数据的落地实践。
商保企业对医疗保障信息的渴求在蓬勃发展的惠民保险领域已逐渐显现，此类价格大约在100元左右的保险产品，部分已经面临难以维持的困境。
诸多地区的惠民保在定价上存在不足，一个显著的原因在于缺乏医保的相关数据。据一位保险精算师向《财经》透露，惠民保系由地方政府与商业保险公司共同推出的一项普及型商业医疗保险，其特点为覆盖面广、保费低廉、保额较高。
保险公司视惠民保为保本微利的业务，其低价策略的核心源于数据支持。据保险精算师分析，由于缺乏详尽的医保数据作为支撑，许多惠民保的主导者直接照搬其他现成的产品模式，甚至毛费价格也如出一辙。这些问题有望在与医保部门携手合作后得到有效解决。保险费率，亦称毛费率，由纯费率和附加费率两部分构成。
国家医保局大数据中心负责人付超奇指出，该局所掌握的医保大数据，汇集了全国13.3亿参保者的信息、96万家医疗机构及药店、1.79万家药品耗材生产企业、37.6万种药品耗材以及每年约600亿盒药品的相关医保数据。这些数据有力地支撑了全国每年约3万亿元医保费用的收入、支出和即时结算，累积数据量已达2.73万亿条，总存储容量高达4.11PB。
目前，这些数据正通过“医保+商保”清分结算中心的平台，向多家商业保险公司进行传输。其中，已有八家保险公司与该中心建立了合作关系，它们分别是中再寿险、中国人保寿险、中国平安、北京人寿、长城人寿、中邮保险、农银人寿以及招商银行。
目前，八款升级的保险产品已经进入测试阶段，涵盖了直赔、快赔服务以及清算和核保流程。在这之中，有一款是全新研发的保险产品，于7月2日正式上线。该产品依托医保数据，针对创新药物的使用进行了特别设计，并且已经完成了金融监管的备案手续。值得一提的是，其定价相较于市场上同类产品明显偏低。
7月1日，国家医保局与国家卫健委共同发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》中指出，医保部门将向符合标准的商业健康保险提供数据共享及结算分账等合作支持。在此保障范围内，创新药的应用案例将不包含在按病种付费的范畴内，且在经过审核与评议程序后，相关费用将予以支付。
商业保险的收益同样能够回馈医保基金。北京市西城区的相关负责人指出，为了回馈基本医保，我们尝试了一种创新机制，即从商保服务收益中提取一部分资金，设立专门的医保资金池，以此助力加强全民参保的成效。
No.2
落地效果是共赢的关键
我国商业健康险市场的进展相对迟缓，目前正迫切需要建立一套创新药物清单。此类清单，如惠民保那样，介于政府与商业之间，其具体如何有效满足各方利益，尚需逐步进行深入探究。天津大学医学部药物科学与技术学院党委书记吴晶在接受《财经》采访时如是表示。
在商保目录推进的磨合阶段，各方关注的焦点并非仅限于这一过程，更在于目录实施后的实际成效，包括用户规模的大小，这些因素将直接影响到各方所能提供的资源与条件。
甲、乙医保目录中已涵盖的所有药品，其年度治疗成本均未突破三十万元大关。基于此，三十万元的治疗费用界限分明。《财经》杂志采访的多位专家指出，商业保险的药品目录将包括那些年度费用超过三十万元的药品，甚至包括一些费用高达百万的药品也在考虑范围内。
然而，此类商业保险的定价并不高昂，其制定商保目录的初衷可能主要是为各地的惠民保提供参考依据，而保费通常维持在100元左右。
在目前200亿元的惠民保市场中，相当一部分资金用于支付医保目录内药品的费用，而这些费用医保并未全额报销。一位商业健康保险领域的专家指出，若仅从高价特药市场的份额来看，其占比相对较小，可能仅有十几亿元，这样的规模或许还不足以促使药企公开其底牌。专家认为，只有当投保人数至少达到三四亿时，商业保险公司才能使这一市场活跃起来，而药企也才有可能在获得收益的同时实现药品的真正降价。
北京、上海、宁波、太原等城市推行的民生保障项目已将CAR-T细胞免疫疗法涵盖在内
然而，一位曾负责推出CAR-T疗法的公司管理人员透露，该产品在纳入惠民保险计划之后，其销售量的增长幅度并未如外界预期的那样显著。
据媒体报道，在过去的两年里，江苏某市的惠民保险对于CAR-T等新型治疗手段的赔偿数额相对较大。为了缓解运营上的压力，该保险公司于2025年将CAR-T的赔偿限额从之前的100万元下调至30万元。
进入商保目录的药品价格存在不同观点。商业健康险领域的专家在《财经》杂志的分析中指出，对于由政府主导纳入基本医保的新增药品，目标是尽可能地降低其价格。然而，对于商业保险公司而言，降低药价的愿望并不那么迫切，只要保险公司和制药企业均能从中获利，他们便可以接受相应的方案。
商业保险公司存在一定的合规商业返点空间，而这一情况在医保体系中是无法实现的。因此，保险公司与药企之间的定价机制相较于医保而言，显得更为灵活，同时也更为繁杂。
尽管如此，医院方面在与商业保险公司的谈判中，其谈判能力显然存在不足。据一位商业健康险领域的专家回忆，在一场行业交流会上，医院方面的代表曾指出某些药品的说明书存在滞后，未进行更新，与实际临床情况不符。他们要求在商业保险的药品目录中放宽对适应症的限制。这无疑意味着保险公司需要承担的责任范围将变得更加难以控制，而医院可能会提出一些保险公司难以接受的要求。
我国国家医保局早已开始关注并支持商业保险药品目录的推广实施。国家医保局医药服务管理司的司长黄心宇指出，国家医保局计划对支付管理政策进行探索和改进，使得商业保险目录中的药品不计入参保者的自付比例指标，以及不纳入集中采购中选药品的监测范畴。同时，对于符合条件的情况，将不纳入按疾病种类付费的范畴，而是采取按项目付费的方式。
这一连串的陈述均指向一个目标，即通过为医院提供使用商业保险药品目录的便利，从而促进药品的销售。
各地正在积极推广商业保险直接进入医疗机构。在北京，一项“医保与商保相结合”的试点项目已在北京协和医院正式启动，患者就诊后可立即使用商业保险进行赔偿和结算。
2024年9月，在上海医保局、上海金融监管局以及上海保险交易所的共同努力下，中国太平洋保险集团旗下的太平洋健康险以及中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批加入的保险机构，携手瑞金、华山等12家上海市知名医疗机构，成功推出了医保与商业保险的直接结算服务，该服务已全面覆盖门诊及住院治疗。
随着“医保+商保”清分结算中心的广泛设立，医院在商业保险方面的结算服务也将变得更加广泛。
医保政策专家强调，优质药品的提供是决定民众是否购买惠民保的关键因素之一。为了推动该产品的进一步发展，必须进行全面的调整。若同步改革未能有效实施，将削弱企业和保险公司参与商保目录的积极性。
