案情简介
宁女士，52岁，因连续10天出现咳嗽、咳痰、发热等症状，前往区医院就诊。经门诊进行胸部正位片检查，被诊断为重症肺炎和特发性肺间质纤维化，随即入院治疗。住院期间，她不幸遭遇了急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液等一系列严重并发症，同时多个器官功能也出现了衰竭。第13天上午，病患显现出休克征兆，病情严重，遂被转移至市立医院接受救治。遗憾的是，当天下午，尽管全力抢救，病患仍不幸离世，其死因诊断为急性呼吸窘迫综合征。遗憾的是，并未对病患进行尸体解剖。
患者家属坚持认为，患者的离世是由于区医院误诊和抢救延误导致的，当患者出现休克征兆时，医院不仅没有实施任何救治措施，反而催促立即办理转院手续。患者无奈之下被转至市医院进行救治，但由于错过了最佳救治时间，最终不幸离世。家属提出诉讼，要求区医院赔偿总计超过120万元的各项损失。
法院审理
在诉讼过程中，患者一方要求对电子病历的生成时间、修订时间以及修订内容进行鉴定。鉴定结果显示，病历表中DATA字段的数据与入院登记、出院登记、血糖检测信息、重症（病危）患者记录以及重症（病危）通知单的纸质复印件内容完全吻合。医院工作人员未能从旧系统中提取dmp文件；同时，也未找到系统记录患者出院后至下月前40天的数据库日志；在分析提取的新旧系统数据库日志时，并未发现对指定病案号数据的任何修改记录；此外，在医院磁带库中亦未找到患者住院期间的数据备份。
患方指出，鉴定人员在提取文件当天，医院声称系统已升级，原始的“数据库全监控文件”保存在磁带中，需工程师协助处理，故暂停了数据提取工作。此情况无法排除医院有意对原始“数据库全监控文件”进行二次处理，并对外提供，涉嫌篡改病历。六天后，当鉴定人员对医院工程师已修复的磁带机进行数据提取时，他们发现患者出院日至下月期间共计40天的“数据库全监控文件”明显缺失。然而，在此之前及之后，每日的“数据库全监控文件”均按日期顺序完整存档。这一情况无法排除医院工程师有意删除了包含患者所需信息的“数据库全监控文件”内容。患方经过调查发现，该医院使用的系统系国内顶尖品牌XX公司研发制造，且医院内拥有十余台服务器。然而，患方对一线品牌的产品出现如此严重的缺陷，或者院方工程师在技术操作上存在失误，导致数据库文件日志丢失，表示难以置信。
患方询问鉴定中心关于“因缺少患者出院后至下月共计40天的数据库（日志）文件，将产生何种影响”的问题，鉴定中心作出回应：数据库的日志文件详尽记录了数据库数据变更的详细信息。若数据库的日志文件资料完整，通过深入分析，我们能够确切地判断出涉案数据是否已被篡改；然而，由于缺少了从患者出院之日到次月结束的连续40天数据库日志文件，我们无法对该时间段内的数据变动情况作出明确判断，进而也就不能完全确认该时段数据的修改内容和具体修改日期。法院作出解释后，患者一方拒绝提出医疗过失鉴定请求，而区级医院提出了这一申请。随后，法院依次委托了两家鉴定机构进行鉴定，但由于患者一方对病历资料不予认可，导致鉴定结果被退回。
一审法院指出，由于区医院缺少了部分数据库文件，无法明确得知在该时间段内数据的变动状况，亦即无法明确数据的变动内容和变动时间，这直接导致患者一方拒绝接受医院提供的病历作为鉴定依据，也是本医疗过错鉴定无法形成结论的关键因素。因此，患者家属要求医院承担相应的赔偿，这一诉求应当得到肯定。鉴于患者的离世是由其自身疾病引起的，法院综合判断，区医院应承担80%的责任，并据此判决向患者家属赔偿总计超过92万元的各项损失。
区医院对此表示不满，遂向上级法院提起上诉。区医院认为，本案中涉及的住院病历并非电子病历，而患方又不同意将医院提供的纸质住院病历作为鉴定的依据，这导致医院无法提供必要的证据，因此诉讼请求应当被驳回。患者并非在区医院去世，且其死亡原因也未经过鉴定确认，然而一审法院却认定患者的死亡与区医院的医疗行为之间存在因果关系，这一认定显然是错误的。患方坚持认为，即便医院的数据库出现丢失，这一过程也应遵循时间的连续性，不应出现数据跳跃性丢失的情况，即不应在某一时段内突然丢失数据库。他们有充分的理由相信，区医院的数据库丢失并非随机事件。
二审法庭认定，本案件所涉电子病历中患者诊疗所需的相关记录信息缺失，医院未能提供这部分信息，依据一审判决，认定医院存在过错，此判定符合法律条文，故应予以保留。据此，二审裁定驳回上诉请求，维持一审判决结果。
法律简析
随着医疗信息化进程的加速，电子病历已逐步替代了传统的纸质病历，成为医疗机构诊疗过程中的关键记录手段。但与此同时，电子病历的广泛应用也使得医疗机构在管理和法律风险防控方面面临新的挑战。实际上，由于电子病历管理上的不足，已经引发了众多医疗纠纷问题。
电子病历涵盖了医务人员在诊疗过程中
电子病历需保障医疗信息的精确度、全面性和可获取性，同时执行数据安全防护措施，以防止未经授权的访问或篡改行为。依照相关规定，患者的住院电子病历需保存至其最后一次出院日之后的30年以上。在医疗机构进行系统更新时，必须预先进行详尽的数据备份，并保证升级过程不会损害或遗失原始数据。本案中，医院在系统升级完成后，未能妥善保存原有的“数据库全监控文件”。同时，工程师在修复磁带机后提取的数据中，缺少了关键时间段内的文件。这一情况暴露出医院在系统升级及数据备份管理上存在重大不足。鉴于此，医疗机构有必要建立一套完善的电子病历数据长期保存体系，以便应对可能发生的医疗纠纷处理及医疗质量追踪等需求。
在医疗损害的诉讼过程中，病历资料的真实性与完整性构成了医疗过错鉴定的根本依据。一旦患者一方对医疗机构所提供的病历资料的真实性和完整性提出合理解疑，并且有确凿证据显示病历资料可能存在篡改或伪造等问题，鉴定机构便有权拒绝受理鉴定申请，或者对鉴定意见的效力造成不利影响。在本案中，由于医院未能保存关键的日志文件，患者一方对医院所提供的病历资料的真实性产生了怀疑，这一情况使得鉴定机构无法进行必要的鉴定工作。法院判定，医院未能提供完整的病历资料，是导致无法出具鉴定结论的主要过错，据此推断医院存在过错。
医疗损害责任的承担通常遵循过错责任原则，这意味着患者需要提供证据来证明医疗机构有过错。但《民法典》第1222条明确指出，在以下三种情况下，可推定医疗机构存在过错：（一）若医疗机构违反了法律法规、规章以及相关的诊疗规范；（二）若医疗机构隐瞒或拒绝提供与纠纷相关的病历资料；（三）若医疗机构遗失、伪造、篡改病历资料，或违法销毁病历资料。在本案中，区医院缺少了若干数据库日志文件，法院据此判定该行为构成“隐匿或拒绝提供与纠纷相关的病历资料”，从而推定医院存在过错，并将举证责任转嫁给医院。即便患者一方拒绝提出医疗过错鉴定的申请，医院仍需承担举证责任。然而，由于医院未能提供完整的病历资料，导致鉴定工作无法进行，最终不得不承担不利的法律后果。
电子病历管理的规范性对于医疗纠纷的处理结果至关重要。一旦电子数据被用作证据，而系统日志转变为证词，那些曾被忽视的系统日志、不完整的备份资料、模糊的操作轨迹，都将在法庭上被逐一放大。因此，医疗机构必须重新审视电子病历管理的法律重要性。强化电子病历管理，不仅是保障患者安全的关键，也是医疗机构自我保护不可或缺的手段。终究，在法律细致入微的审视之下，即便是单个字节也可能成为判定责任的核心凭证。唯有依照法律法规对电子病历进行规范管理，方能在医疗争议中掌握先机，捍卫自身的合法权益，并确保患者权益得到妥善保护。